Introduzione
La cariorecettività é la predisposizione di un individuo ad essere affetto da patologia cariosa, indipendentemente dal fatto di presentare carie al momento della visita. Mentre la diagnosi di "presenza di carie" presuppone delle capacità cliniche e dipende dall'operatore e la "diagnosi precoce di carie" dipende più direttamente dai mezzi tecnici a nostra disposizione (es. mezzi radiografici), la "diagnosi di cariorecettività" precede tutti questi momenti e consente di intercettare il paziente e prendere le giuste misure preventive prima che si ammali. In questo senso la saliva può costituire un mezzo attraverso cui fare diagnosi di cariorecettività.

In generale la secrezione salivare ha assunto importanza in campo medico in quanto, in alcune situazioni patologiche, costituisce una fonte potenziale di importanti informazioni biochimiche ed é un campione biologico facilmente ottenibile senza alcuna manovra invasiva.

Tra i parametri biochimici fino ad oggi presi in considerazione ricordiamo: proteine, elettroliti, lisozima, isoenzimi dell'a-amilasi, acido urico, immunoglobuline, antigeni ABH, metalli pesanti tossici quali piombo e selenio, steroidi e vari farmaci. I campi della medicina in cui il secreto salivare viene impiegato con maggiore interesse ed utilità sono lo studio degli isoenzimi dell'a-amilasi, il monitoraggio dei farmaci e l'analisi degli steroidi.

In campo odontostomatologico la saliva riveste importanza sotto molteplici aspetti, essendo uno degli elementi principali dell'ambiente orale; ciò nonostante spesso il suo ruolo non viene adeguatamente considerato, anche da coloro che ne vengono a diretto contatto ogni giorno. Interessanti sono le relazioni esistenti tra saliva ed alcune malattie odontoiatriche.

Sono ormai diversi anni che vengono effettuati studi sui possibili rapporti intercorrenti tra la saliva e la patologia cariosa, ma solamente nell'ultimo decennio si è assistito ad un incremento di ricerche in questo ambito.

Le proprietà fisico-chimiche e biologiche della saliva più rilevanti a questo riguardo sono il flusso salivare, il potere tampone, la concentrazione batterica di specifici ceppi ed il confronto fra i valori ottenuti in soggetti cariosensibili e carioresistenti.

Il flusso salivare e suo significato
Il flusso salivare deriva per il 90% dalla funzione, in proporzioni circa uguali, delle ghiandole parotidi e sottomandibolari, per il 5% delle sottolinguali ed il restante 5% delle ghiandole salivari minori. Il controllo delle ghiandole salivari avviene ad opera di un centro nervoso situato in corrispondenza del bulbo encefalico, composto dai nuclei salivari superiore ed inferiore. Il flusso nelle 24 ore varia da 200 ml. a 2500 ml., con una media di 700-800 ml.

Lo stimolo alla secrezione é prodotto principalmente da un'eccitazione riflessa e involontaria, gustativa attraverso le papille linguali e masticatoria attraverso i recettori specifici presenti nel legamento parodontale e nei muscoli masticatori (Johnson et al., 1987). In condizioni di riposo, ovvero in assenza di stimolazioni gustative, viene secreta sempre una certa quantità di saliva. Tale flusso, che potremmo definire "base", viene influenzato da vari fattori con notevole variabilità individuale: tale saliva presenta una maggiore fluidità e viene secreta allo scopo di mantenere un ambiente umido e contrastare l'azione degli agenti irritanti. E' pertanto una saliva funzionalmente molto importante.

La saliva di stimolazione viene secreta sotto stimoli involontari indotti dal senso della fame e durante l'atto della masticazione; questa saliva presenta una densità più elevata. La saliva secreta a riposo mostra modificazioni notevoli nell'entità del flusso e segue ritmi circadiani; si osserva un incremento della secrezione nelle ore pomeridiane ed una diminuzione nelle ore notturne. La bassa secrezione notturna evita frequenti movimenti di deglutizione durante il sonno; vengono tuttavia ridotte ache le difese salivari, ovvero il potere detergente e la capacità di tamponare l'ambiente acido che inevitabilmente viene a crearsi, con graduale abbassamento del pH orale. Questo può facilitare l'insorgenza di processi cariosi (Salzmann, 1980).

Il flusso salivare svolge un ruolo importante nel rimuovere i detriti alimentari, i residui batterici e le cellule epiteliali che costituiscono un pabulum per la moltiplicazione batterica, attuandone l'eliminazione attraverso il canale digerente (Dawes et al., 1989). E' scientificamente accertato che riduzioni nella secrezione salivare hanno un evidente effetto sia sul numero sia sulla gravità delle carie (Steinman et al., 1980): ciò é confermato anche nei casi di iposecrezione salivare dovuta a xerostomia o a radioterapia per neoplasia ghiandolari o del massiccio facciale (Epstein e Schubert, 1987).

Viene comunemente ammesso che il flusso salivare diminuisca con l'età (Baum, 1908). Tra gli anziani sono più frequenti i sintomi di secchezza della bocca e del resto sono tipiche dell'età avanzata alcune malattie che possono portare ad una diminuzione del flusso salivare, come il morbo di Alzheimer (Ship et al., 1990).

Una maggiore frequenza di carie sembra verificarsi nei soggetti che presentano condizioni di ansia o in terapia antidepressiva, condizioni che portano, come sappiamo, ad un coinvolgimento del sistema simpatico con conseguente riduzione del flusso salivare (Costa et al., 1980; Morse et al., 1981). Ricordiamo poi la grave xerostomia che colpisce gli affetti da sindrome di Sjogren, che per tale ragione sono individui altmente a rischio.

Il potere tampone
Il potere tampone della saliva consiste nella sua capacità di equilibrare l'ambiente acido che inevitabilmente viene a crearsi a livello orale a causa dell'acidità intrinseca di alcuni alimenti e degli acidi prodotti da microrganismi acidogeni. Tale proprietà avviene in virtù del suo contenuto in bicarbonato e per la presenza di fosfati e proteine anfotere (Dibdin e Shellis, 1989).

Il sistema bicarbonato/CO2 costituisce il più importante sistema tampone salivare per valori normali di pH, mentre pare che le proteine anfotere agiscano a livelli di pH più bassi. Un ruolo minore riveste il sistema fosfato/HPO4. Anche gli aminoacidi e i peptidi salivari hanno importanza nella regolazione del pH, determinandone un aumento (Andersson et al., 1984), così come l'urea che, convertita in ammoniaca, può neutralizzare gli acidi.

Alcuni Autori hanno rilevato un maggiore potere tampone nella saliva secreta dai carioresistenti rispetto a quella secreta dai soggetti affetti da numerosi processi cariosi. Ericson e Makinen (1986) affermano che la misurazione del potere tampone della saliva, se correlata con altri indicatori di eventuale incremento del rischio cariogeno, quali la presenza eccessiva di Streptococcus mutans e Lactobacilli può esssere di notevole aiuto nella diagnosi di cariorecettività.

La flora batterica orale
Nell'ambito della saliva si possono riscontrare un grande numero di specie batteriche, presenti in uno stato di equilibrio. Quando tale equilibrio viene per cause diverse ad essere alterato si può assistere alla insorgenza di patologie.

Riguardo alla patologia cariosa le specie batteriche coinvolte sono un grande numero, la loro presenza varia anche in rapporto al sito anatomico: ricordiamo ad esempio lo Streptococcus salivarius nella carie del terzo cervicale del dente.

Le due specie più importanti sono lo Streptococcus mutans e i Lactobacilli, in grado di produrre consistenti quantitativi di acidi. Quando in presenza di un substrato metabolico l'azione acidogena é potenziata, la saliva e i suoi meccanismi di controllo non riescono più a compensarne la produzione. L'ambiente orale raggiunge quindi livelli di acidità critici (pH intorno a 4.8), livelli che inducono la demineralizzazione dei tessuti duri del dente. Hanno pertanto inizio quei processi, che, se non precocemente intercettati o prevenuti, portando allo sviluppo della carie.

Nei soggetti predisposti hanno pertanto grande importanza i tests microbiologici. Tali tests valutano la quantità di S. mutans e Lactobacilli presenti nel cavo orale, che é direttamente proporzionale alla probabilità di sviluppo della carie.

Metodica
L'esame salivare viene eseguito in modo ormai routinario nella nostra pratica clinica. La tecnica di laboratorio prevede l'impiego di un kit contenente una pipetta in materiale plastico che preleva la saliva del paziente raccolta entro un cilindro graduato che permette di calcolare il flusso salivare (rapporto ml. di saliva prodotti nel tempo di 5 minuti): il valore normale deve oscillare intorno a 1ml./minuto.

Si determina il potere tampone ponendo per 5 minuti una goccia di saliva su una apposita striscietta reattiva a pH titolato 3.3. Trascorso il tempo si compara il colore assunto dalla striscia con la scala colorimetrica riportata su una scheda di paragone, verificando la corrispondenza con uno dei tre esempi riportati: giallo=pH 3.3; verde=pH 5.5. blu=pH >7.

Il secreto salivare viene successivamente posto all'interno di una provetta contenente un terreno di coltura a base agar. Per rendere il terreno selettivo per il microrganismo in esame si usa bacitracina. La provetta viene quindi posta in incubatrice alla temperatura di 37°C per 48 ore. Al termine della incubazione la valutazione del risultato viene effettuato confrontando la densità delle colonie cresciute con una tabella di riferimento. I valori normali devono essere per le due specie batteriche in esame =/< 105 cfu/ml.(cfu=unità formanti colonie/ml.).

Valutazione dei risultati
La presenza di Lactobacilli nella saliva in quantità superiore alla norma indica un fattore di rischio per il paziente nel senso di una alimentazione eccessivamente ricca di zuccheri, accompagnata da una scarsa igiene orale: tale specie batterica é responsabile di una sintesi di acidi che concorrono a far diminuire il pH orale.

Una eccessiva presenza di Streptococchi, batteri più direttamente correlati alla patogenesi del processo carioso, indica presenza di placca in quantità superiore alla norma, dunque predisposizione individuale e/o scarsa igiene orale.

L'esecuzione del test e la valutazione dei tre parametri considerati (flusso, potere tampone, concentrazione batterica) consente all'odontoiatra di selezionare soggetti a basso ed elevato rischio di carie, ovvero di fare diagnosi di cariorecettività. I primi non dovranno necessariamente modificare le proprie abitudini, ma semplicemente sottoporsi a periodici controlli da parte del medico. I pazienti ad elevato rischio dovranno al contrario essere sottoposti ad un regime preventivo intenso ed efficace. In caso di riduzione del flusso salivare occorre indagare sulle possibili cause della ipofunzione (es. assunzione di farmaci, sindrome di Sjogren, ecc.); nel contempo il paziente dovrà limitare il consumo di carboidrati, arricchendo la dieta in fibre, utilizzando chewing-gum privi di zucchero al fine di stimolare la salivazione. Importante é poi instaurare un programma di fluoroprofilassi graduata, applicata alle differenti condizioni:

• fluoroprofilassi normale (dentifrici fluorati)
• fluoroprofilassi media (dentifrici fluorati+gel al fluoro)
• fluoroprofilassi intensa (dentifrici fluorati+gel al fluoro+ applicazione professionale di vernici al fluoro)

Il paziente viene informato sull'esito dell'esame attraverso referto scritto sui cui sono riportati i valori ottenuti e quelli di riferimento; vengono inoltre informati sul piano di terapia e sulla frequenza degli eventuali esami di controllo necessari.

Alla luce di quanto esposto, emerge l'importanza di intensificare i rapporti tra odontoiatri ed i colleghi di medicina generale o di altre specialità (pediatri, geriatri, diabetologi, ecc.), per accertare o approfondire quelle condizioni che lo richiedono (diabete, pazienti in terapia radiante, sindromi che inducono xerostomia, ecc.).