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R. Abundo G. Corrente Evoluzione del concetto di rigenerazione ossea perimplantare. Approccio molecolare mediante utilizzo di proteine morfogenetiche (BMP). Nel corso dell'ultima quindicina d'anni, l'implantologia osteointegrata ha portato ad una continua evoluzione in ambito clinico, consentendo ad un sempre maggior numero di pazienti di essere riabilitati con soluzioni protesiche fisse, anche in condizioni precedentemente risolvibili esclusivamente con dispositivi rimovibili. Tale crescente facoltà di impiego è riferibile, in maniera particolare, alla possibilità di rigenerare osso laddove sia richiesto, creando condizioni idonee per l'inserimento di un impianto, anche a partire da situazioni in cui l'utilizzo degli stessi sia reso impossibile, sulla base della scarsa disponibilità di tessuto osseo residuato a seguito della perdita degli elementi dentari, precedentemente presenti nella sede in questione. Numerose le metodiche proposte a tale scopo, applicate singolarmente o in associazione tra loro: tecniche chirurgiche con applicazione di membrane (riassorbili e non) e innesti ossei (autologhi, omologhi, eterologhi, sintetici). Tutte le tecniche in questione sono basate fondamentalmente su due principi: creare e mantenere uno spazio in cui la rigenerazione dell'osso dovrà avvenire, favorire la formazione di un coagulo ematico stabile all'interno di detto spazio. Sulla base dei fondamenti biologici stabiliti dalle ricerche di Murray e Coll., Hurley e Coll., Melcher e Dreyer negli anni 50-60 in campo ortopedico, Nyman nel 1982 applico' per primo in Parodontologia il principio di barriera meccanica mediante membrane, atto a favorire la migrazione all'interno dello spazio di rigenerazione delle sole cellule utili a tale scopo prevenendo la ripopolazione da parte di cellule indesiderate. Al principio degli anni '90, vari Autori proposero l'applicazione delle membrane in GoreTex per favorire la rigenerazione ossea in siti implantari (6) (7) (8) (9) (10). Il problema maggiore, relativamente a tale metodica, si rivelo' la difficoltà di mantenere il cosiddetto "effetto tenda" da parte della membrana sola: a tal fine si penso' di conferire sostegno alla stessa mediante strutture di supporto o microviti di fissazione in titanio (11) (12) (13) (14) ovvero inserendo materiali da innesto al di sotto (30) (41) (22) (32) dei dispositivi di barriera (15) (16) (17). Simion e Coll. (18) dimostrarono per primi la possibilità di ottenere aumenti verticali di cresta ossea in sede perimplantare mediante l'utilizzo di membrane in GoreTex rinforzate in Titanio; Corrente e Coll. (19), hanno recentemente dimostrato, dal punto di vista clinico ed istologico, la possibilità di accrescere verticalmente la cresta ossea in sede perimplantare utilizzando carbonato di calcio derivato dal corallo e colla di fibrina senza applicazione di membrane, a conferma ulteriore che non già la barriera meccanica, ma la possibilità di mantenere lo spazio per la rigenerazione e di stabilizzare il coagulo ematico, rappresentano i punti chiave per il successo nella neoformazione ossea. Nessuno dei metodi sopra menzionati presenta tuttavia carattere osteoinduttivo, nessuno, cioè, risulta di per sé in grado di stimolare attivamente la formazione di nuovo osso, ad eccezione parzialmente dell'osso autologo e, seppur in maniera non univocamente accettata, l'osso umano liofilizzato demineralizzato. La possibile attività di osteoinduzione nei casi sopra citati è legata alla presenza di BMP, (Bone Morphogenetic Proteins), famiglia di 13 proteine in grado di stimolare la neoformazione di osso come avviene abitualmente in seguito a frattura di segmenti scheletrici (20). Mediante tecniche di biologia molecolare è stato possibile isolare e copiare il gene coinvolto nella sintesi di tali proteine nonché inserirlo in plasmidi ed inserire questi ultimi in cellule ospiti (Batteriche per lo più) in grado di sintetizzare rh BMP (ovvero BMP umane ricombinati) in quantità desiderate. Una volta testata la non tossicità del prodotto (21), si è passati a studi animali per valutarne l'efficacia (22) (23) (24) (25). La rh BMP-2 è a tutt'oggi la più largamente testata; Torium e Coll. nel'91 (23) crearono dei difetti di dimensione critica di 3 cm. (che dunque non avevano potenzialità di guarire spontaneamente) bilateralmente in mandibole di cane: i segmenti mandibolari resi privi di continuità venivano mantenuti a distanza e nella posizione originale mediante placche in titanio. In un disegno split-mouth della ricerca, la rh BMP-2 si mostrò in grado di creare completa guarigione clinica ed istologica al contrario del placebo che non determinò nessuna rigenerazione ossea. Altrettanto efficace rispetto al controllo la rh-BMP-2 si rivelò nel formare nuovo osso in contatto con impianti in soli 21 giorni in una ricerca di Howell e Coll. (24). Nevins e Coll. (25) confermarono tali positivi effetti in interventi di aumento di seno mascellare nella capra. E' di recente pubblicazione un rapporto preliminare su tollerabilità ed efficacia del prodotto nell'uomo (26) con i primi risultati che sembrano ripetere quanto già dimostrato nei modelli sperimentali animali. Pertanto, grazie a questo approccio di tipo molecolare, sembra schiudersi un orizzonte totalmente nuovo nel campo della rigenerazione del tessuto osseo (27). A vantaggio di tale metodica risulta importante sottolineare i seguenti punti:
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