Dott. Daniele Cardaropoli
Libero Professionista - Torino

Dott. Roberto Abundo
Professore a contratto in Parodontologia-Università di Torino (Polo Clinico S.Luigi Gonzaga-Orbassano) Segretario Culturale A.P.O.R.

Dott. Giuseppe Corrente
Professore a contratto in Chirurgia Parodontale-Università di Torino(Polo Clinico S.Luigi Gonzaga-Orbassano) Presidente A.P.O.R.

Valutazione a distanza di impianti osteointegrati sottoposti a rigenerazione ossea.
(Estratto dalla Tesi di Laurea di Daniele Cardaropoli, Università di Torino, C.L.O.P.D.;Torino, 7/11/1996)

Riassunto
Nel presente studio in 45 pazienti sono stati inseriti 173 impianti, 81 dei quali presentavano difetti ossei periimplantari e sono stati sottoposti a rigenerazione ossea mentre 92 avevano un volume osseo sufficiente all’inserimento.Ognuno dei pazienti aveva almeno un impianto sottoposto a rigenerazione ed un impianto standard.Al momento della riapertura sono stati registrati i casi di completa/incompleta chiusura dei difetti ossei.La percentuale di successo per gli impianti inseriti in condizioni standard è stata del 95.6%(in un follow-up medio di 26 mesi) mentre la percentuale di successo degli impianti sottoposti a rigenerazione ossea è stata del 93.3%(in un follow-up medio di 23 mesi). In questo gruppo,nei casi in cui si era ottenuto una completa chiusura del difetto osseo il successo è stato del 98.4% contro il 63.3% dei casi in cui la chiusura del difetto era stata incompleta. I risultati suggeriscono che la predicibilità nel tempo delle tecniche di rigenerazione ossea,una volta ottenuta la completa guarigione del difetto periimplantare,è comparabile con quella di impianti inseriti in condizioni di adeguato volume osseo.

Introduzione
Grazie al contributo scientifico di vari Autori a partire da Brånemark[1] e da Schroeder [2] l’impiego di impianti dentali è diventato un trattamento universalmente accettato come predicibile (ovvero con una alta percentuale di successo nella misura di circa l’85% ed oltre a distanza di 5 anni) per la sostituzione di elementi dentari mancanti in pazienti parzialmente o totalmente edentuli.Limitazione all’impiego di questa metodica è stata la necessità di dover disporre di creste alveolari con volume osseo sufficiente ad accogliere gli impianti stessi in posizione sommersa,ovvero totalmente endossea.

Negli ultimi anni numerosi Autori hanno fatto ricorso all’impiego della Rigenerazione Ossea Guidata (GBR),ossia di tecniche di chirurgia ricostruttiva per estendere le indicazioni all’uso degli impianti dentali osteointegrati anche in pazienti con condizioni anatomiche sfavorevoli [3][4][5][6].In questo modo si è cercato, anche valendosi delle precedenti esperienze derivanti dall’Ortopedia [7][8] e dalla Parodontologia [9][10][11][12][13] di risolvere quei casi in cui il posizionamento protesico ideale dell’impianto non corrispondeva alla zona in cui vi era l’osso necessario per l’inserimento della fixture.

Inoltre l’impiego degli impianti non solo come supporto di overdentures ma anche per la risoluzione di edentulismi parziali ha stimolato la messa a punto di sempre più nuove tecniche atte a raggiungere risultati sempre più sofisticati anche dal punto di vista estetico.

Lo sviluppo della GBR permette così oggi di non considerare più come negative quelle particolari situazioni in cui permane un difetto osseo periimplantare dopo l’inserimento della fixture, essendo possibile la crescita di osso neoformato a riempire tali lacune.Lo stato dell’arte a tale proposito presenta una notevole varietà di tecniche utilizzate singolarmente od in combinazione tra loro al fine di ottenere una ottimale Rigenerazione Ossea Guidata.Scopo di tali procedure è dunque quello di influenzare favorevolmente la prognosi a lungo termine circa il mantenimento dell’osteointegrazione anche in quei casi in cui la valutazione clinica e radiologica prechirurgica mostra poche garanzie di successo. Varie tecniche,si è detto,sono state proposte negli ultimi anni per applicare clinicamente i principi della GBR,come l’utilizzo di membrane riassorbibili e non riassorbibili,di innesti di osso autologo ed eterologo nonché di materiali alloplastici di riempimento.

Nel presente lavoro si è voluto valutare l’influenza che alcune di queste procedure rigenerative sono in grado di offrire sul comportamento a distanza degli impianti endossei,confrontando tali risultati con quelli ottenuti con impianti inseriti in condizioni per così dire standard.

Materiali e metodi
Sono stati selezionati 45 pazienti che presentavano indicazione all’inserimento di impianti endossei.

Su tali pazienti dall’ottobre 1991 al dicembre 1994 sono stati complessivamente inseriti 173 impianti (119 nell’arcata superiore,54 nell’arcata inferiore).

Gli impianti inseriti sono stati 112 Screw-Vent(Dentsply, USA), 45 Ha-Ti(Mathys,Svizzera), 16 Eta-System(Biaggini Ormco,Italia).

Il protocollo chirurgico seguito è stato il seguente: allestimento di un lembo a tutto spessore con incisione e scollamento, preparazione chirurgica del sito ricevente secondo il protocollo della casa fabbricante l’impianto in oggetto, inserimento dell’impianto stesso, applicazione di metodiche di rigenerazione ossea nei siti in cui erano presenti difetti ossei residui all’inserimento dell’impianto, sutura del lembo a punti staccati.

Per ciascun paziente sono stati inseriti impianti con e senza rigenerazione ossea.Gli impianti sottoposti a rigenerazione ossea sono stati utilizzati come test, gli impianti non sottoposti a rigenerazione ossea sono stati utilizzati come controllo, per un totale di 81 impianti test e 92 impianti controllo.

Le metodiche rigenerative adottate sono state le seguenti:

• in 50 casi innesto di carbonato di calcio (Biocoral Gel,Inoteb,Francia)
• in 10 casi innesto di carbonato di calcio stabilizzato con colla di fibrina (Tissucol,Immuno,Austria)
• in 7 casi innesto di osso autologo
• in 4 casi innesto di fosfato tricalcico (Ceros TCP,Mathys,Svizzera)
• in 3 casi innesto di osso autologo e membrana di acido poliglicolico (Biofix,Bioscience,Finlandia)
• in 4 casi innesto di carbonato di calcio con membrana di acido poliglicolico
• in 3 casi membrana in e-PTFE (GTAM,WL Gore & Ass,USA).

I pazienti sono stati sottoposti ad un regime di sciacqui con Clorexidina 0,12% per due pro die e di somministrazione di Amoxicillina 1 gr per tre pro die e di Nimesulide 100 mg per due pro die per 7 giorni.

Le suture sono state rimosse in dodicesima giornata.

Nel tempo di attesa i pazienti sono stati controllati ogni quattro settimane valutandone la sintomatologia soggettiva nonché l’aspetto della mucosa sovrastante il sito implantare. Sono stati eseguiti, nello stesso periodo, esami radiografici endorali di controllo.

Tutti gli impianti sottoposti a rigenerazione ossea, sia quelli mandibolari che quelli inseriti nel mascellare superiore, sono stati sottoposti ad intervento di secondo tempo chirurgico dopo 6 mesi mediante lembo.Gli impianti controllo sono invece stati riaperti dopo 3 mesi inferiormente e dopo 4 mesi superiormente.

Nel corso del secondo tempo chirurgico è stato registrato il grado di chiusura dei difetti ossei periimplantari (completo/incompleto a seconda della presenza di residue spire esposte all’atto del secondo tempo chirurgico).

Gli impianti sono stati quindi caricati protesicamente.

Gli impianti sono stati sottoposti a controlli clinici e radiografici (radiografie endorali mirate) con cadenza semestrale.

I criteri del successo implantare sono stati quelli fissati da Albrektsson nel 1986 [14].

I successi degli impianti sottoposti a procedure rigenerative sono stati posti a confronto con quelli degli impianti inseriti in condizioni, per così dire, standard mediante analisi statistica con il test esatto di Fisher a 2 code.

Tra gli impianti sottoposti a procedura di rigenerazione ossea, i successi degli impianti nei quali i difetti periimplantari apparivano completamente colmati in occasione del secondo tempo chirurgico sono stati posti a confronto con quelli degli impianti nei quali una o più spire si presentavano ancora esposte in tale circostanza; a tale scopo è stata utilizzata l’analisi statistica con il test esatto di Fisher a 2 code.

Anche i successi a distanza ottenuti con le varie metodiche di rigenerazione ossea sono stati sottoposti a confronto statistico mediante test esatto di Fisher a 2 code.

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